Prontuário odontológico eletrônico: o que o CFO e a lei exigem

O prontuário odontológico eletrônico é permitido e reconhecido: o Código de Ética Odontológica admite a conservação do prontuário em arquivo físico ou digital, a Resolução CFO-91/2009 define requisitos de segurança para sistemas informatizados e digitalização, e a Lei nº 13.787/2018 regula a digitalização e a guarda por, no mínimo, 20 anos. Para ter validade e proteger a clínica, o prontuário eletrônico precisa estar completo, em ordem cronológica, identificar o profissional em cada registro, garantir integridade e acesso restrito e ser guardado pelo prazo exigido.

Este artigo reúne o que as normas pedem e o que isso significa na escolha e no uso de um sistema. O conteúdo é informativo; em caso de dúvida sobre um caso concreto, consulte o CRO do seu estado.

O que o Código de Ética exige

O artigo 17 do Código de Ética Odontológica (Resolução CFO-118/2012) determina que é obrigatória a elaboração e a manutenção, de forma legível e atualizada, do prontuário, e a sua conservação em arquivo próprio, seja de forma física ou digital.

O parágrafo único detalha o conteúdo: o prontuário deve trazer os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, preenchido em cada avaliação em ordem cronológica, com data, hora, nome, assinatura e número de registro do cirurgião-dentista no Conselho Regional de Odontologia.

Na prática, um bom prontuário inclui:

• identificação do paciente;
• anamnese e histórico de saúde;
• exame clínico e odontograma;
• exames complementares (radiografias, fotografias, laudos);
• diagnóstico e plano de tratamento;
• termos de consentimento assinados;
• evolução de cada atendimento, com data, hora e identificação do profissional;
• prescrições e atestados emitidos.

O odontograma digital é parte importante desse registro.

O que a Resolução CFO-91/2009 estabelece

A Resolução CFO-91/2009 aprova normas técnicas para a digitalização e o uso de sistemas informatizados na guarda e no manuseio dos documentos dos prontuários. Ela adota requisitos de segurança para documentos eletrônicos em saúde organizados em níveis de garantia de segurança (NGS):

• sistemas que atendem ao NGS1 trazem controles básicos de segurança, mas não autorizam a eliminação do papel;
• sistemas que atendem integralmente ao NGS2, que envolve o uso de certificado digital, permitem dispensar o papel;
• a resolução autoriza o uso de certificado digital padrão ICP-Brasil.

O ponto prático é: se a clínica quer trabalhar sem papel, o sistema e o processo de assinatura precisam atender ao nível mais alto de segurança previsto na norma. Se o sistema não atende, o prontuário eletrônico pode ser usado como apoio, mas o papel continua sendo necessário.

O que a Lei nº 13.787/2018 acrescenta

A Lei nº 13.787/2018 trata da digitalização e da utilização de sistemas informatizados para guarda, armazenamento e manuseio do prontuário do paciente, em toda a área da saúde. Os pontos principais:

O CRO-MG orienta, com base na Resolução CFO-91/2009, o mesmo prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro, e recomenda cautela antes de qualquer descarte, pelos riscos jurídicos envolvidos.

Assinatura: o ponto mais sensível

O prontuário precisa identificar quem registrou cada informação. No papel, isso é feito com assinatura e carimbo. No meio eletrônico, as normas associam a validade plena ao certificado digital ICP-Brasil, instituído pela Medida Provisória nº 2.200-2/2001.

Na rotina, isso significa:

1. cada profissional deve ter seu próprio usuário, nunca uma senha compartilhada;
2. cada registro deve ficar vinculado ao profissional que o fez, com data e hora;
3. registros não devem ser apagados ou reescritos: correções são feitas por novos registros, que preservam o histórico;
4. para dispensar o papel, a assinatura dos registros deve atender ao que a Resolução CFO-91/2009 e a Lei nº 13.787/2018 exigem.

Prontuário e LGPD

O prontuário é o maior conjunto de dados sensíveis da clínica. A LGPD permite tratá-lo para a tutela da saúde e para cumprir a obrigação legal de guarda, sem depender de consentimento, mas exige medidas de segurança (art. 46) e o respeito aos direitos do paciente, como o de acesso. Na prática:

• acesso por perfil: só quem atende o paciente lê o conteúdo clínico;
• registro de acessos: quem abriu o prontuário, quando;
• cópias de segurança frequentes e testadas;
• nada de cópias paralelas em planilhas, e-mails ou mensagens.

Veja mais em LGPD na clínica odontológica.

Como avaliar um sistema de prontuário eletrônico

Antes de contratar, faça estas perguntas ao fornecedor:

1. Cada registro fica vinculado ao profissional, com data e hora? E é possível apagar ou editar um registro antigo sem deixar rastro?
2. Há controle de acesso por perfil? A recepção consegue ler a anamnese?
3. O sistema registra quem abriu cada prontuário?
4. Como funcionam as cópias de segurança? Com que frequência, onde ficam e como se restaura?
5. Como os documentos são assinados? Há suporte a certificado ICP-Brasil para os documentos que exigem esse nível?
6. Como exportar o prontuário se a clínica trocar de sistema? A guarda é de 20 anos, e o fornecedor pode não durar tanto.
7. Onde os dados ficam hospedados e quais medidas de segurança o fornecedor adota?

Migração: do papel ou de outro sistema

Migrar prontuários exige planejamento. Algumas recomendações:

• não descarte nada até que a digitalização esteja concluída e conferida, e confirme os requisitos de eliminação;
• mantenha os arquivos antigos acessíveis pelo prazo de guarda;
• traga primeiro os pacientes ativos e os dados estruturados (cadastro, odontograma, planos), depois os documentos digitalizados;
• registre como e quando a migração foi feita.

Temos um guia específico sobre como migrar da planilha para um sistema.

Resumo

• O Código de Ética admite o prontuário digital e exige registros cronológicos, com data, hora e identificação do profissional.
• A Resolução CFO-91/2009 define níveis de segurança; dispensar o papel exige o nível mais alto, com certificado digital.
• A Lei nº 13.787/2018 regula digitalização, valor probatório e guarda mínima de 20 anos.
• Acesso por perfil, registro de acessos e cópias de segurança são indispensáveis.

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